Prostatakarzinom

Nein! Auch wenn Prostatakrebs deutlich häufiger bei Männern jenseits der 60 diagnostiziert wird, können auch jüngere Männer ab 40 Jahren betroffen sein, wie die aktuellen Zahlen des Robert-Koch-Instituts belegen: Bei etwa jedem zehnten Mann tritt der bösartige Tumor noch vor dem 60. Lebensjahr auf. Hinzu kommt, dass jüngere Männer häufiger an einem aggressiveren Prostatakarzinom erkranken. Das sind Tumoren, die eher schnell wachsen, Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden, und wenn sie zu spät erkannt werden zum Tode führen können. Die aktuelle Leitlinie zur Früherkennung, Diagnostik und Behandlung des Prostatakarzinoms empfiehlt daher Männern bereits mit 40 Jahren die Früherkennungsuntersuchung bei ihrem Urologen wahrzunehmen. Denn nur, wenn der Tumor mittels PSA-Test, Ultraschall und Abtasten frühzeitig erkannt wird, kann der Prostatakrebs in den meisten Fällen vollständig geheilt werden.

Wer unter ständigem Harndrang oder einem schwachen Harnstrahl leidet, sollte nicht direkt in Panik verfallen. Denn meist steht dahinter eine gutartige Vergrößerung der Prostata. Sie trifft jeden zweiten Mann über 50 und fast alle 80-Jährigen. Bei der so genannten benignen Prostatahyperplasie (BPH) wächst das Drüsengewebe der Prostata in den Bereich der Harnröhre. Als Folge nimmt die Stärke des Harnstrahls ab und Restharn verbleibt in der Blase. Neben wirkungsvollen Medikamenten zur Verbesserung der Blasenentleerung, gibt es heute schonende Laserverfahren, die überschüssiges Gewebe blutungsarm verdampfen. Prostatakrebs bleibt dagegen im Anfangsstadium in der Regel ohne typische Symptome. Um einen möglichen Tumor frühzeitig zu erkennen und optimal zu behandeln, ist es daher wichtig, regelmäßig die Früherkennungsuntersuchung beim Urologen wahrzunehmen.

Prostatakrebs ist keine Erbkrankheit im klassischen Sinne. Litt der Vater an Prostatakrebs, heißt das nicht automatisch, dass auch der Sohn erkranken wird. Dennoch haben Männer, bei denen Prostatakrebs in der Familie gehäuft auftritt, ein deutlich erhöhtes Risiko im Laufe ihres Lebens ebenfalls an einem Prostatakarzinom zu erkranken. Das Risiko ist umso größer, je jünger, je enger verwandt und je zahlreicher die betroffenen Angehörigen sind. Daher sollten vor allem Männer, bei denen eine familiäre Vorbelastung vorliegt, die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Urologie ernst nehmen und sich bereits ab einem Alter von 40 Jahren einer Früherkennungsuntersuchung unterziehen.

Bei vielen Krebserkrankungen sind die Heilungschancen umso größer, je früher der Tumor entdeckt wird. Dies trifft ganz besonders auch für Prostatakrebs zu. Einmal im Jahr sollte daher jeder Mann ab 40 Jahren eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung beim Urologen durchführen lassen. Hierbei erfragt der Arzt die bisherige Krankengeschichte, eventuelle Beschwerden oder Symptome und untersucht die Geschlechtsorgane und Lymphknoten. Darüber hinaus tastet er die Prostata vom Enddarm aus ab, um mögliche Verhärtungen, die auf einen Tumor hinweisen könnten, festzustellen. Allerdings können mit der Tastuntersuchung nur oberflächliche Tumore erkannt werden, die schon eine gewisse Größe erreicht haben. Die Erkrankung befindet sich dann möglicherweise bereits in einem fortgeschrittenen Stadium und ist nur noch bedingt heilbar. Zu einer effektiven Früherkennungsuntersuchung gehören deshalb nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie neben der Tastuntersuchung mit dem Finger, eine Ultraschalluntersuchung der Prostata sowie die Kontrolle des PSA-Wertes im Blut. Ergibt sich daraus der Verdacht einer Krebserkrankung, sorgen Gewebeproben (Biopsie) aus der Prostata für einen sicheren Befund. Der Pathologe untersucht die Gewebeprobe auf das Vorhandensein von Tumorzellen. Der pathologische Befund, der PSA-Wert und der Untersuchungsbefund des Arztes bilden die Basis für die Notwendigkeit, die Art und das Ausmaß der eventuell erforderlichen Behandlung.

Trotz kontroverser Diskussionen um den PSA-Test als geeignete Methode zur Früherkennung von Prostatakrebs, lässt die aktuelle Leitlinie zum Prostatakarzinom keinen Zweifel an seiner Wirksamkeit: Die Einführung des PSA-Tests hat dazu geführt, dass Prostatatumoren durchschnittlich etwa fünf Jahre früher erkannt werden. Dies ist die entscheidende Zeit, in der aus heilbaren Krankheitsstadien unheilbare Erkrankungen werden können. So hat sich der Anteil heilbarer Stadien seit Einführung des PSA-Tests von etwa 40 auf 80 Prozent erhöht und die Sterblichkeit am Prostatakrebs deutlich reduziert.

Keinesfalls! PSA wird von jeder Prostatazelle produziert. Nicht jeder Patient, dessen Blut den „Grenzwert“ von 4 ng/ml übersteigt leidet an Prostatakrebs. Denn eine gutartige Prostatavergrößerung, Radfahren, eine Entzündung der Prostata sowie Geschlechtsverkehr können das PSA im Blut kurzfristig steigen lassen. Umso wichtiger ist es, bei einmalig erhöhten PSA-Werten nicht in Panik zu verfallen, sondern den Test zu wiederholen und zusätzliche andere diagnostische Verfahren wie Ultraschall und Tastuntersuchung der Prostata zu nutzen.

Da Prostatakrebs meist nicht als ein einzelner Tumor auftritt, sondern in Form vieler kleiner Herde, die nur schwer zu erkennen sind, haben bildgebende Verfahren für die Erstdiagnose immer noch eine untergeordnete Bedeutung. Dennoch liefern Ultraschall und Magnetresonanztomographie wertvolle Informationen zum Prostatavolumen sowie zur Lokalisation verdächtiger Areale. Vor allem die hochmoderne multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT) stellt derzeit die genaueste Methode zur Visualisierung des Prostatakarzinoms dar.

Die MRT-gestützte Biopsie nutzt die Vorteile der modernen Bildgebung und kombiniert diese mit der eigentlichen Gewebeentnahme, die für den Beweis der Diagnose eines Prostatakarzinoms IMMER erfolgen muss. Der Vorteil: Prostatakarzinome können mit einer deutlich höheren Sensitivität und Spezifität erkannt und getroffen werden, als dies mit dem bei der herkömmlichen Biopsie eingesetzten transrektalen Ultraschall (TRUS) möglich ist. Gerade für Patienten, deren PSA-Werte trotz negativer Biopsie weiterhin steigen und der Krebsverdacht bestehen bleibt, ist die MRT-gestützte Biopsie eine sinnvolle und wichtige Erweiterung des diagnostischen Spektrums.

Aber auch bei Verdacht auf ein Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv) spielen bildgebende Verfahren eine wichtige Rolle. So lassen sich neue Tumorherde oder Prostatakrebszellen, die im Körper gestreut haben mit einem PSMA-PET-CT aufspüren. Dabei binden sich Moleküle, die zuvor an eine radioaktive Substanz gekoppelt wurden, spezifisch an die Membran der Prostatakrebszellen. Durch den Nachweis der Moleküle mittels einer speziellen Kamera, weiß man, wo sich im Körper weitere Prostatakrebszellen befinden. Die Untersuchung mittels PSMA PET/CT verbessert nicht nur die Rezidiv-Diagnostik, sondern auch die weitere Therapieplanung. So kann genau unterschieden werden, ob für einen Patienten mit einem Prostatakrebs-Rezidiv erneut eine lokale Behandlung wie die Bestrahlung, oder aber eine systemische Behandlung wie die Chemotherapie oder Hormonbehandlung in Frage kommt.

Damit der Arzt die richtige Behandlung auswählen und eine korrekte Prognose abgeben kann, muss der Tumor klassifiziert werden. Die verschiedenen Tumoren zeigen ein höchst unterschiedliches Verhalten in Wachstum und Ausbreitung. Die so genannte TNM-Klassifikation – auch Staging genannt - gibt die lokale Größe des Tumors (T), die Ausbreitung in die Lymphknoten (N) und mögliche Absiedelungen in anderen Organen, s.g. Metastasen (M) an.

Für T (Tumor) gibt es folgende Bezeichnungen:

• T0 = kein Anhalt für Primärtumor
• T1 = der Tumor ist klein und nicht tastbar bzw. lässt sich nicht erkennen
• T2 = der Tumor ist auf die Prostata beschränkt und hat die Prostatakapsel nicht durchbrochen
• T3 = der Tumor breitet sich über die Prostatakapsel aus
• T4 = der Tumor erfasst benachbarte Strukturen (z.B. Blase, Darm, Beckenwand)

Die Bezeichnungen zu N (Nodi = Knoten) lauten:

• N0 = keine benachbarten Lymphknoten befallen
• N1 = Befall benachbarter Lymphknoten

Für M (Metastasen) gibt es folgende Einteilung:

• M0 = kein klinischer Nachweis von Tochtergeschwülsten (Fernmetastasen)
• M1 = Fernmetastasen nachweisbar

Der Gleason-Score beschreibt die Differenzierung des Tumorgewebes. Dabei wird bestimmt, wie sehr sich die Tumorzellen vom normalen, gesunden Gewebe unterscheiden. Es werden insgesamt fünf verschiedene Wachstumsmuster beschrieben und nach steigender Abweichung vom normalen Gewebe von 1 (= gering) bis 5 (= stark) bewertet. Die Vergabe der Punktzahl (engl. score) geschieht getrennt für das primäre (vorherrschende) und das sekundäre (weitere) Muster. Die beiden Punktzahlen der Zellen werden dann addiert, z. B. 3+4 ergibt den Gleason-Score 7. Liegt der Gleason-Score unter 7, ist die Prognose eher günstig. Liegt der Score jedoch über 7, ist die Prognose eher ungünstiger.

Finden sich in der Biopsie keine Tumorzellen, aber bleibt der PSA-Wert unverändert hoch, kann ein Prostatakarzinom nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Daher wird zunächst in einer ausführlichen Befragung und klinischen Untersuchung des Patienten nach möglichen anderen Ursachen für die erhöhten PSA –Werte, gefahndet. Dazu gehört zum Beispiel die mechanische Belastung der Prostata durch Fahrradfahren oder eine Entzündung des Organs.

Bleibt der Verdacht auf ein Prostatakarzinom daraufhin jedoch weiterhin bestehen, empfehlen die aktuellen Leitlinien innerhalb von 6 Monaten eine Wiederholung der Biopsie durchzuführen. Die Prostatabiopsie ist ein etabliertes und sicheres Verfahren und stellt derzeit die einzige Möglichkeit zur definitiven Diagnose eines Prostatakarzinoms dar.

Um jedoch die Erkennung eines möglicherweise vorhandenen Prostatakarzinoms nach negativer Gewebeentnahme zu verbessern, setzt das Westdeutsche Prostatazentrum die so genannte MRT-gestützte Biopsie ein. Vor der eigentlichen Gewebeentnahme wird die Prostata des Patienten in einem speziellen Magnetresonanztomographen (MRT), dem so genannten multiparametrischen 3-Tesla-MRT , durchleuchtet. Hierbei entsteht eine Art „Landkarte“, in der tumorverdächtige Areale markiert werden, an der sich die Urologen bei der Gewebeentnahme punktgenau orientieren. Die eigentliche Biopsie findet dann in einem zweiten Schritt unter Kontrolle eines hochauflösenden, transrektalen Ultraschalls statt. Durch die Kombination beider diagnostischer Verfahren erhöhen wir die Trefferquote und können dem Patienten so mögliche weitere Biopsien ersparen.

Wird Prostatakrebs rechtzeitig erkannt, stehen dem Patienten mehrere Therapieoptionen zur Verfügung: Operation, Brachytherapie (innere Bestrahlung) und äußere Bestrahlung. Lange Zeit galt die operative Entfernung des Tumors trotz erheblicher Nebenwirkungen als Therapie der Wahl. Mittlerweile belegen eine Vielzahl von Studien, welche die drei Verfahren miteinander vergleichen, dass die Brachytherapie, allein oder in Kombination mit einer ergänzenden Strahlen- oder Hormontherapie, in allen Krankheitsstadien des lokalisierten Prostatakarzinoms im Vergleich zu einer Radikal-OP mindestens gleichwertig oder sogar besser ist. Die wissenschaftliche Bestätigung für die hohe Effektivität der Brachytherapie macht ein Umdenken in der Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms erforderlich. Der Trend geht immer mehr weg von der OP hin zur Bestrahlung.

Viele Männer entscheiden sich für die Operation mit dem Argument: „Was weg ist, ist weg“. Dies ist einer der häufigsten Irrtümer, die uns in der täglichen Praxis begegnen. Denn bei rund einem Drittel aller Patienten kommt es trotz OP nach einer gewissen Zeit zu einem Wiederauftreten der Erkrankung, einem so genannten Rezidiv. Das Risiko ein Rezidiv zu entwickeln, hängt davon ab, mit welcher Wahrscheinlichkeit einzelne Tumorzellen zum Zeitpunkt der Diagnose die Prostata bereits verlassen haben könnten. Dies bedeutet: Nach der Operation ist der Tumor weg, wenn es nicht außerhalb der Prostata bereits Tumorabsiedlungen gibt. Der Behandlungserfolg und damit auch die Aussicht auf Heilung sind somit unmittelbar von der Wahrscheinlichkeit abhängig, ob bereits eine Kapselüberschreitung oder Metastasen vorliegen.

Zahlreiche Studien belegen, dass die Operation gerade bei fortgeschrittenen Tumoren keine gute Wahl ist. Der Grund: Wird die Prostata operativ entfernt und es befinden sich bereits Ausläufer des Tumors außerhalb des Schnittrandes werden diese nach der OP weiter wachsen. Deshalb eignen sich in fortgeschrittenen Stadien (sogenannte Intermediäre oder Hochrisiko-Tumoren) vielmehr Behandlungen wie die Brachytherapie, da auch Randbereiche der Prostata in die Bestrahlung einbezogen werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor erneut im Bereich der Prostata (Lokalrezidiv) auftritt, ist daher nach einer kombinierten Brachytherapie sehr viel geringer als nach einer radikalen OP. Die wirksamste und sinnvollste Behandlung bei fortgeschrittenem oder aggressivem Prostatakrebs ist die Brachytherapie (z.B. HDR-Afterloading) kombiniert mit einer äußeren Bestrahlung. Man spricht von einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom, wenn der Tumor das Organ zwar bereits verlassen haben kann, aber noch auf das unmittelbare Umfeld der Prostata begrenzt ist, ohne dass Lymphknoten- oder Knochenmetastasen nachwiesen werden konnten. Der Vorteil der kombinierten Brachytherapie gegenüber der alleinigen äußeren Bestrahlung besteht darin, dass durch die zielgenaue Bestrahlung der Prostata eine höchstmögliche Strahlenmenge verabreicht werden kann, bei gleichzeitiger Reduktion der Strahlendosis auf die umliegenden Risikoorgane, vor allem auf Enddarm und Harnblase.

Für Patienten mit einem Niedrig-Risiko Prostatakarzinom steht mit der „Aktiven Überwachung“ (engl.: Active Surveillance) eine weitere Option zur Verfügung, nämlich die „Nicht-Behandlung“. Hier wird zunächst keine Therapie durchgeführt und abgewartet, ob der Tumor wächst. Die ersten beiden Jahre wird der Tumor alle drei Monate mittels PSA-Wert, Tastuntersuchung und bildgebenden Verfahren sowie alle 12 Monate mittels erneuter Prostatabiopsie aktiv überwacht. Bleibt der PSA-Wert stabil, verlängert sich der Untersuchungszeitraum auf sechs Monate. Treten jedoch erste Anzeichen (Symptome) auf, die auf ein Fortschreiten der Erkrankung deuten, werden entsprechende Therapiemaßnahmen getroffen. Ziel ist es, mit der Aktiven Überwachung eine gute Lebensqualität zu erreichen und gleichzeitig die Möglichkeit einer Therapie zu einem späteren Zeitpunkt offen zu lassen.

Die Lebenserwartung hängt nicht alleine vom Alter, sondern von einer Reihe zusätzlicher Faktoren ab: So spielen chronische Begleiterkrankungen, körperliche Fitness aber auch Eigenständigkeit und geistige Agilität eine wesentliche Rolle. Viele Senioren stehen auch jenseits der 75 noch mitten im Leben, sind körperlich aktiv, vielseitig interessiert und erfreuen sich guter Gesundheit. Es wäre fatal, in solchen Fällen auf eine effektive Therapie zu verzichten. Deshalb empfiehlt auch die Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG), dass bei gesunden älteren Menschen die gleiche Therapie erfolgen sollte wie bei jüngeren Prostatakrebs-Patienten. Das Ziel sollte auch hier sein, mögliche durch die Erkrankung auftretende Einschränkungen der Lebensqualität zu vermeiden und das Leben der Patienten zu verlängern. Dies umso mehr, wenn es sich um einen aggressiven schnell wachsenden Prostatakrebs handelt, der ohne Behandlung für den Patienten bedrohlich werden kann.

Beim Prostatakarzinom, das bereits Absiedelungen in andere Organe (Metastasen) gebildet hat, ist die Hormonbehandlung die beste Therapie. Schon lange weiß man, dass Testosteron das Wachstum von Prostatakrebs fördert. Während früher zur Behandlung von Prostatakrebs der Hoden entfernt wurde, kann der Testosteronspiegel heute mit Medikamenten, den sogenannten Antiandrogenen effektiv gesenkt werden. Auch wenn mit der Hormontherapie keine Heilung erzielt werden kann, lässt sich bei 80 Prozent der Patienten das Tumorwachstum für lange Zeit – oft für Jahre – stoppen und die Beschwerden lindern. Bei Vorliegen von nur einzelnen Metastasen kommt neuerdings auch eine ergänzende  lokale Therapie der Prostata mittels Bestrahlung oder Operation in Betracht. Für Männer mit sehr aggressiven und schnell wachsenden Tumoren kann es aber auch sinnvoll sein, den Hormonentzug mit einer Chemotherapie zu kombinieren.